Basiskonsept
Parenterale fieding (PN) is de oanfier fan fieding fia intraveneuze ynjeksjes as fiedingsstipe foar en nei operaasjes en foar kritysk sike pasjinten. Alle fieding wurdt parenteraal levere, neamd totale parenterale fieding (TPN). De rûtes fan parenterale fieding omfetsje perifeare intraveneuze fieding en sintrale intraveneuze fieding. Parenterale fieding (PN) is de intraveneuze oanfier fan fiedingsstoffen dy't pasjinten nedich binne, ynklusyf kaloaren (koalhydraten, fetemulsies), essensjele en net-essensjele aminosoeren, vitaminen, elektrolyten en spoare-eleminten. Parenterale fieding is ferdield yn folsleine parenterale fieding en partielle oanfoljende parenterale fieding. It doel is om pasjinten yn steat te stellen de fiedingsstatus, gewichtstoename en wûnegenêzing te behâlden, sels as se net normaal ite kinne, en jonge bern kinne trochgean mei groeien en ûntwikkeljen. Intraveneuze ynfúzjerûtes en ynfúzjetechniken binne needsaaklike garânsjes foar parenterale fieding.
Yndikaasjes
De basisyndikaasjes foar parenterale fieding binne dyjingen mei gastrointestinale dysfunksje of falen, ynklusyf dyjingen dy't parenterale fieding thús nedich binne.
Signifikant effekt
1. Gastrointestinale obstruksje
2. Absorptionsdysfunksje fan it gastrointestinale traktaat: ① Koarte darmsyndroom: wiidweidige tinne darmreseksje >70%~80%; ② Tinne darmsykte: ymmúnsysteemsykte, intestinale ischemie, meardere darmfistels; ③ Stralingsenteritis, ④ Swiere diarree, ûnbehannelber seksueel braken > 7 dagen.
3. Swiere pankreatitis: Earste ynfúzje om skok of MODS te rêden, nei't de fitale tekens stabyl binne, as intestinale ferlamming net eliminearre wurdt en enterale fieding net folslein tolerearre wurde kin, is it in yndikaasje foar parenterale fieding.
4. Hege katabolyske steat: wiidweidige brânwûnen, swiere gearstalde ferwûnings, ynfeksjes, ensfh.
5. Swiere ûnderfieding: Underfieding troch proteïne-kalorietekoart giet faak mank mei gastrointestinale dysfunksje en kin enterale fieding net tolerearje.
Stipe is jildich
1. Perioperative perioade nei grutte operaasjes en trauma: Fieding hat gjin signifikant effekt op pasjinten mei in goede fiedingstastân. Krektoarsom, it kin ynfeksjekomplikaasjes ferheegje, mar it kin postoperative komplikaasjes ferminderje foar pasjinten mei slimme ûnderfieding. Swier ûnderfiede pasjinten hawwe fiedingsstipe nedich foar 7-10 dagen foar de operaasje; foar dyjingen dy't ferwachte wurde dat se har gastrointestinale funksje net binnen 5-7 dagen nei in grutte operaasje sille herstelle, moat parenterale fiedingsstipe binnen 48 oeren nei de operaasje begûn wurde oant de pasjint genôch fieding kin krije. Enterale fieding of itenopname.
2. Enterokutane fistels: Under de betingst fan ynfeksjekontrôle en foldwaande en juste drainaazje kin fiedingsstipe mear as de helte fan 'e enterokutane fistels harsels genêze litte, en definitive sjirurgy is de lêste behanneling wurden. Parenterale fiedingsstipe kin de gastrointestinale floeistofsekresje en fistelstream ferminderje, wat foardielich is om ynfeksje te kontrolearjen, de fiedingsstatus te ferbetterjen, it genêzingssifer te ferbetterjen en sjirurgyske komplikaasjes en mortaliteit te ferminderjen.
3. Inflammatoire darmsykten: By pasjinten mei de sykte fan Crohn, ulcerative kolitis, intestinale tuberkuloaze en oare sykten binne se yn in aktyf stadium fan 'e sykte, of binne se yngewikkeld mei abdominale abses, intestinale fistel, intestinale obstruksje en blieding, ensfh., parenterale fieding is in wichtige behannelingmetoade. It kin symptomen ferminderje, de fieding ferbetterje, it darmkanaal rêst jaan en de reparaasje fan it intestinale mucosa fasilitearje.
4. Swier ûnderfiede tumorpasjinten: Foar pasjinten mei in lichemsgewichtsferlies ≥ 10% (normaal lichemsgewicht) moat parenterale of enterale fiedingsstipe 7 oant 10 dagen foar de operaasje wurde jûn, oant enterale fieding of weromkear nei iten nei de operaasje.
5. Unfoldwaandeheid fan wichtige organen:
① Leverinsufficiensje: pasjinten mei leversirrose hawwe in negative fiedingsbalâns fanwegen ûnfoldwaande fiedselopname. Tidens de perioperative perioade fan leversirrose of levertumor, hepatyske encefalopaty, en 1 oant 2 wiken nei levertransplantaasje, moatte dyjingen dy't net ite kinne of enterale fieding ûntfange kinne parenterale fieding krije. Fiedingsstipe.
② Nierinsufficiensje: akute katabolyske sykte (ynfeksje, trauma of meardere orgaanfalen) yn kombinaasje mei akute nierfalen, dialysepasjinten mei groanyske nierfalen mei ûnderfieding, en hawwe parenterale fiedingsstipe nedich, om't se net ite kinne of enterale fieding ûntfange kinne. Tidens dialyse foar groanyske nierfalen kin in parenterale fiedingsmingsel ynfoege wurde tidens intraveneuze bloedtransfúzje.
③ Hart- en longinsufficiensje: faak kombinearre mei mingde proteïne-enerzjy ûnderfieding. Enterale fieding ferbetteret de klinyske status en gastrointestinale funksje by groanyske obstruktive longsykte (COPD) en kin pasjinten mei hertfalen foardielich wêze (bewiis ûntbrekt). De ideale ferhâlding fan glukoaze oant fet by COPD-pasjinten is noch net bepaald, mar de fetferhâlding moat ferhege wurde, de totale hoemannichte glukoaze en ynfúzjesnelheid moatte kontroleare wurde, proteïne of aminosoeren moatte wurde levere (op syn minst lg/kg.d), en genôch glutamine moat brûkt wurde foar pasjinten mei krityske longsykte. It is foardielich om alveolêr endotheel en intestinaal-assosjeare lymfoïde weefsel te beskermjen en longkomplikaasjes te ferminderjen. ④Inflammatoryske adhesive intestinale obstruksje: perioperative parenterale fiedingsstipe foar 4 oant 6 wiken is foardielich foar it herstel fan intestinale funksje en it ferminderjen fan obstruksje.
Kontraindikaasjes
1. Dyjingen mei normale gastrointestinale funksje, dy't har oanpasse oan enterale fieding of binnen 5 dagen har gastrointestinale funksje herstelle.
2. Ungeneeslik, gjin hope op oerlibjen, stjerrende of ûnomkearbere komapasjinten.
3. Dyjingen dy't in needoperaasje nedich hawwe en gjin fiedingsstipe foar de operaasje kinne ymplementearje.
4. Kardiovaskulêre funksje of swiere metabolike steurnissen moatte wurde kontroleare.
Fiedingspaad
De kar fan 'e juste rûte fan parenterale fieding hinget ôf fan faktoaren lykas de skiednis fan fasskulêre punktueren fan 'e pasjint, veneuze anatomy, koagulaasjestatus, ferwachte doer fan parenterale fieding, de ynstelling fan soarch (sikehûsopnommen of net), en de aard fan 'e ûnderlizzende sykte. Foar sikehûspasjinten is koarte-termyn perifeare veneuze of sintraal veneuze yntubaasje de meast foarkommende kar; foar pasjinten mei lange-termyn behanneling yn net-sikehûsynstellingen wurde perifeare veneuze of sintraal veneuze yntubaasje, of subkutane ynfúzjedoazen it meast brûkt.
1. Perifeare intraveneuze parenterale fiedingrûte
Yndikaasjes: ① Koarte parenterale fieding (<2 wiken), osmotyske druk yn fiedingsoplossing minder as 1200mOsm/LH2O; ② Kontraindikaasje of ûnmooglikens foar sintrale veneuze katheter; ③ Katheterynfeksje of sepsis.
Foardielen en neidielen: Dizze metoade is ienfâldich en maklik te ymplementearjen, kin komplikaasjes (meganysk, ynfeksje) yn ferbân mei sintrale veneuze katheterisaasje foarkomme, en is maklik om it foarkommen fan flebitis betiid te detektearjen. It neidiel is dat de osmotyske druk fan 'e ynfúzje net te heech wêze moat, en werhelle punktuer is fereaske, wat gefoelich is foar flebitis. Dêrom is it net geskikt foar langduorjend gebrûk.
2. Parenterale fieding fia sintrale ader
(1) Yndikaasjes: parenterale fieding foar mear as 2 wiken en osmotyske druk yn fiedingsoplossing heger as 1200mOsm/LH2O.
(2) Katheterisaasjerûte: fia de ynterne jugulêre ader, de subclavia-ader of de perifeare ader fan 'e boppeste úteinen nei de vena cava superior.
Foardielen en neidielen: De subclavia-venekatheter is maklik te ferpleatsen en te ûnderhâlden, en de wichtichste komplikaasje is pneumothorax. Katheterisaasje fia de ynterne jugulêre vene beheinde de jugulêre beweging en it ferbân, en resultearre yn wat mear komplikaasjes fan lokale hematoom, arteriële ferwûning en katheterynfeksje. Perifeare vene-nei-sintraal katheterisaasje (PICC): De precious vene is breder en makliker yn te bringen as de cephalic vene, wat serieuze komplikaasjes lykas pneumothorax foarkomme kin, mar it fergruttet de ynsidinsje fan tromboflebitis en yntubaasjedislokaasje en de muoite fan operaasje. De ûngeskikte parenterale fiedingsrûtes binne de eksterne jugulêre vene en de femorale vene. De earste hat in hege taryf fan ferkearde pleatsing, wylst de lêste in hege taryf fan ynfeksjeuze komplikaasjes hat.
3. Ynfúzje mei subkutaan ynbêde katheter fia sintrale veneuze katheter.
Fiedingssysteem
1. Parenterale fieding fan ferskate systemen (flesse mei meardere flessen, alles-yn-ien en diafragmazakken):
①Seriële oerdracht fan meardere flessen: Meardere flessen fiedingsoplossing kinne mingd en serieel oerbrocht wurde fia de "trijewei" of Y-foarmige ynfúzjebuis. Hoewol it ienfâldich en maklik te ymplementearjen is, hat it in protte neidielen en moat it net oanrikkemandearre wurde.
②Totale fiedingsoplossing (TNA) of alles-yn-ien (AIl-yn-Ien): De aseptyske mingtechnology fan totale fiedingsoplossing is om alle deistige yngrediïnten foar parenterale fieding (glukoaze, fetemulsie, aminosoeren, elektrolyten, vitaminen en spoare-eleminten) te kombinearjen yn in sekje en dan te ynfusearjen. Dizze metoade makket de ynfier fan parenterale fieding handiger, en de simultane ynfier fan ferskate fiedingsstoffen is ridliker foar anabolisme. Ofwerking Omdat de fet-oplosbere weekmaker fan polyvinylchloride (PVC)-sekjes bepaalde giftige reaksjes feroarsaakje kin, is polyvinylacetaat (EVA) op it stuit brûkt as de wichtichste grûnstof fan parenterale fiedingssekjes. Om de stabiliteit fan elke komponint yn 'e TNA-oplossing te garandearjen, moat de tarieding yn 'e oantsjutte folchoarder útfierd wurde (sjoch haadstik 5 foar details).
③Diafragasekje: Yn 'e lêste jierren binne nije technologyen en nij materiaal plestik (polyethyleen/polypropyleenpolymeer) brûkt by de produksje fan ôfmakke parenterale fiedingsoplossingsekjes. It nije folsleine fiedingsoplossingsprodukt (twakeamersekje, trijekeamersekje) kin 24 moannen by keamertemperatuer bewarre wurde, wêrtroch it fersmoargingsprobleem fan fiedingsoplossingen dy't yn it sikehûs taret wurde, foarkommen wurdt. It kin feiliger en handiger brûkt wurde foar parenterale fiedingsynfúzje fia sintrale ader of perifeare ader by pasjinten mei ferskillende fiedingsbehoeften. It neidiel is dat de yndividualisaasje fan 'e formule net berikt wurde kin.
2. Gearstalling fan parenterale fiedingsoplossing
Neffens de fiedingsbehoeften en metabolike kapasiteit fan 'e pasjint, formulearje de gearstalling fan fiedingspreparaten.
3. Spesjale matriks foar parenterale fieding
Moderne klinyske fieding brûkt nije maatregels om fiedingsformuleringen fierder te ferbetterjen om de tolerânsje fan pasjinten te ferbetterjen. Om te foldwaan oan 'e behoeften fan fiedingsterapy, wurde spesjale fiedingssubstraten levere foar spesjale pasjinten om de ymmúnfunksje fan 'e pasjint te ferbetterjen, de intestinale barriêrefunksje te ferbetterjen en de antioxidantkapasiteit fan it lichem te ferbetterjen. De nije spesjale fiedingspreparaten binne:
①Fetemulsie: ynklusyf strukturearre fetemulsie, langekettige, middelkettige fetemulsie, en fetemulsie ryk oan omega-3-fetsoeren, ensfh.
②Aminosoerpreparaten: ynklusyf arginine, glutaminedipeptide en taurine.
Tabel 4-2-1 Enerzjy- en proteïnebehoeften fan sjirurgyske pasjinten
Pasjintstatus enerzjy Kcal/(kg.d) proteïne g/(kg.d) NPC: N
Normale-matige ûnderfieding 20~250.6~1.0150:1
Matige stress 25~301.0~1.5120:1
Hege metabolike stress 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Ferbaarning 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N net-proteïne kaloaren oant stikstofferhâlding
Parenterale fiedingsstipe foar groanyske leversykte en levertransplantaasje
Net-proteïne-enerzjy Kcal/(kg.d) proteïne of aminosoer g/(kg.d)
Kompensearre sirrose 25~35 0.6~1.2
Dekompensearre sirrose 25~35 1.0
Hepatyske encefalopaty 25~35 0.5~1.0 (ferheging fan de ferhâlding fan fertakke aminosoeren)
25~351.0~1.5 nei levertransplantaasje
Saken dy't oandacht nedich binne: Orale of enterale fieding hat meastentiids de foarkar; as it net tolerearre wurdt, wurdt parenterale fieding brûkt: enerzjy bestiet út glukoaze [2g/(kg.d)] en middellange-keten fetemulsie [1g/(kg.d)], fet is goed foar 35~50% fan 'e kaloaren; stikstofboarne wurdt levere troch gearstalde aminosoeren, en hepatyske encefalopaty fergruttet it oanpart fan fertakke keten aminosoeren.
Parenterale fiedingsstipe foar akute katabolyske sykte komplisearre mei akute nierfalen
Net-proteïne-enerzjy Kcal/(kg.d) proteïne of aminosoer g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (deistige dialysepasjinten)
Saken dy't oandacht nedich binne: Orale of enterale fieding hat meastentiids de foarkar; as it net tolerearre wurdt, wurdt parenterale fieding brûkt: de enerzjy bestiet út glukoaze [3~5g/(kg.d)] en fet-emulsie [0.8~1.0g/(kg.d)]; net-essensjele aminosoeren (tyrosine, arginine, cysteine, serine) fan sûne minsken wurde op dit stuit betingst essensjele aminosoeren. Bloedsûker en triglyceriden moatte wurde kontroleare.
Tabel 4-2-4 Oanrikkemandearre deistige hoemannichte totale parenterale fieding
Enerzjy 20~30Kcal/(kg.d) [Wetterfoarsjenning 1~1.5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glukoaze 2~4g/(kg.d) Fet 1~1.5g/(kg.d)
Stikstofynhâld 0.1~0.25g/(kg.d) Aminosoer 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektrolyten (gemiddelde deistige eask foar parenterale fieding folwoeksenen) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Chloor 80~100mmol Kalsium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Fet-oplosbere vitaminen: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Wetteroplosbere vitaminen: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantoteensoer 15 mg Niacinamide 40 mg Foliumsoer 400 µg 100 mg
Spoareleminten: koper 0.3mg jodium 131µg sink 3.2mg selenium 30~60µg
Molybdeen 19µg Mangaan 0.2~0.3mg Chroom 10~20µg Izer 1.2mg
Pleatsingstiid: 19 augustus 2022